W trakcie naszego spotkania z cyklu "Cafe Nauka Extra" - "Małe. Silne. Oporne. Bakterie vs. Antybiotyki w XXI wieku" (14.01.) ekspertom zadano wiele pytań. Poprosiliśmy więc ich, aby z punktu widzenia swojej specjalizacji, udzielili odpowiedzi na te najciekawsze. W roli głównej mikrobiolog (dr hab. Jadwiga Wójkowska-Mach), farmaceuta (dr Łukasz Hońdo) oraz bromatolog (dr Joanna Chłopicka).

1. Czy należy stosować antybiotykoterapię, jeśli badanie mikrobiologiczne wykazało obecność bakterii, ale nie odczuwamy żadnych dolegliwości i nie obserwujemy niepokojących objawów?

Mikrobiolog: Zawsze decyzję o włączeniu antybiotyku do leczenia powinien podjąć lekarz na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego oraz wywiadu – czyli bazując na typowym obrazie klinicznym choroby. Istnieją sytuacje wyjątkowe, np. postępowanie po-ekspozycyjne. Co to oznacza? Np. osoba, która miała bliski kontakt z kilkoma wyraźnie wskazanymi w rekomendacjach chorobach, np. krztuścem (na podstawie wywiadu epidemiologicznego) powinna dostać lek/antybiotyk, aby nie dopuścić do rozwoju choroby. Jest to sytuacja, która dotyczy chorób albo bardzo udzielających się (zaraźliwych), albo bardzo wysoko zjadliwych.  Bądź innych – wg. wskazań lekarza. Także w pewnych sytuacjach przygotowania pacjenta do zabiegu operacyjnego konieczne będzie podanie mu antybiotyku bez objawów chorobowych (tzw. eradykacja drobnoustroju)– ale to rzadkie wskazania. A więc, krótko odpowiadając na powyższe pytanie – nie, bez wskazań lekarza, który zbierze wywiad, zrobi badanie itp. nie wolno podejmować antybiotykoterapii.

2. Alkohol a antybiotyki - czy można je łączyć?

Farmaceuta: Stosowanie antybiotyków z alkoholem jest przeciwskazane. Niektóre antybiotyki wykazują silną reakcję z alkoholem i takie stosowanie równoczesne jest SUROWO PRZECIWSKAZANE - może nawet zagrażać życiu. Alkohol, czyli produkty zawierające etanol mogą wpływać na stężenie antybiotyku w wyniku oddziaływania na białka osoczowe wiążące dany antybiotyk oraz na metabolizm poprzez niespecyficzne oddziaływanie z enzymem.<

3. Jaką skuteczność w profilaktyce mają probiotyczne produkty spożywcze, takie jak kiszonki, jogurty, itp.?

Bromatolog: Pałeczki kwasu mlekowego (najbardziej powszechny probiotyk) wykazują między innymi działanie przeciwbakteryjne, co najczęściej związane jest z tym, że wytwarzają biofilm, który ściśle przylega do nabłonka nie pozwalając na adhezję patogenów. Ponadto, niektóre szczepy tych bakterii wykazują działanie immunomodulujące. Regularne spożywanie probiotycznych produktów spożywczych powoduje wzrost stężenia pałeczek kwasu mlekowego w organizmie człowieka, co jest istotnym czynnikiem ograniczającym rozwój bakterii chorobotwórczych, np. w profilaktyce nawracających zakażeń układu moczowo-płciowego, a także  dróg oddechowych u dzieci wykazano istotną rolę probiotyków. Istnieją wyniki badań, które dowodzą, że bakterie zawarte w kefirze skutecznie zapobiegały i wspomagały leczenie infekcji u ludzi. W badaniach na zwierzętach wykazano, że zastosowanie kefiru w terapii infekcji skóry szczurów wywołanych przez S. aureus (gronkowiec złocisty) było równie skuteczne jak po zastosowaniu neomycyny.

4. Jeśli w wyniku antybiotykoterapii zniszczymy także naturalną florę fizjologiczną, którą potem odbudujemy przy pomocy suplementów o innym składzie mikrobioty niż wcześniejsza nasza własna flora, to czy i jak wpłynie to na funkcjonowanie naszego metabolizmu oraz całego organizmu?

Bromatolog: Szacuje się, że nasza mikrobiota jelitowa może zawierać nawet 1000 gatunków bakterii – w ciągu naszego życia zarówno ich ilość jak i proporcje poszczególnych szczepów ulegają ciągłej zmianie. Najistotniejszy dla zdrowia jest stosunek bakterii dobroczynnych do tych patogennych, natomiast aby ocenić wpływ różnych szczepów na metabolizm należy przeprowadzić jeszcze wiele badań.

5. Czy cebulę, czosnek, itp. można uznać za naturalne antybiotyki?

Bromatolog: Cebula i czosnek należą do produktów mających działanie immunostymulujące, czyli wpływające na układ odpornościowy powodujące wzrost naturalnych sił obronnych organizmu, czego efektem będzie lepsza ochrona przed patogenami. Organiczne związki siarki wpływają na aktywność enzymu cyklooksygenazy podobnie jak aspiryna, czyli wykazują działanie przeciwzapalne. Najbardziej aktywnym związkiem zawartym w czosnku jest allicyna, która hamuje namnażanie się bakterii blokując u nich syntezę kwasów nukleinowych. Wykazano, że połączenie antybiotyku z ekstraktami z czosnku wykazywało synergizm działania i zwiększało skuteczność antybiotykoterapii. Cebula, podobnie jak czosnek zawiera związki siarkoorganiczne i wykazuje zbliżone działanie, dodatkowo jest świetnym źródłem kwertecyny, która między innymi wpływa hamująco na wnikanie i namnażanie się wirusów w komórkach.

6. Dlaczego ranę przemywamy ciepłą wodą, a nie zimną?

Mikrobiolog: W postępowaniu po-ekspozycyjnym niedużych, płytkich ran (otarć kolana, łokcia, niewielkich skaleczeń), ale również w higienie ran ostrych, np. ran pooperacyjnych, stosujemy zawsze ciepłą, miłą dla nas temperaturę wody, żeby nie doprowadzić do ewentualnego krwotoku czyli niekontrolowanego dużego upływu krwi. W tej sytuacji chodzi o to, aby maksymalnie oczyścić ranę i zapewnić jej dobrostan. Dodatkowo, w postępowaniu po-ekspozycyjnym – np. nóż, którym skaleczyliśmy się nie był całkiem czysty – stosując ciepłą, a nie gorącą wodę, zapobiegamy rozszerzeniu się naczyń krwionośnych oraz zwiększeniu miejscowego ukrwienia – bo naszym celem jest usunięcie jak największej ilości ewentualnych kontaminantów (w tym drobnoustrojów), a nie doprowadzenie to tego, że zostaną one „porwane” do krwiobiegu szybkim i szerokim strumieniem krwi.

7. Czy odpowiednio dobranymi produktami spożywczymi możemy całkowicie zastąpić probiotyk przy antybiotykoterapii?

Bromatolog: Odpowiedni probiotyk powinno się dostosować do antybiotyku, ewentualnie do objawów jakie pojawiły się po antybiotykoterapii. Jak wcześniej zaznaczono, działanie probiotyku zależy od konkretnego szczepu bakterii. Jeżeli w trakcie kuracji antybiotykiem nie wystąpiły nasilone biegunki, zmiana rytmu wypróżnień, czy inne zaburzenia ze strony układu pokarmowego, to długotrwałe stosowanie różnych (ważna różnorodność!) produktów fermentowanych, kiszonych oraz zawierających prebiotyki (inulina, fruktooligosacharydy, galaktooligosacharydy skrobia oporna) czasem może zastąpić stosowanie probiotyków w innej postaci, np. suplementów diety. 

Mikrobiolog: Należy tylko dodać, że antybiotyki są lekami ratującymi zdrowie i życie pacjentów – nie wolno pochopnie bez akceptacji lekarza rezygnować z ich stosowania.

8. Czy antybiotyki mogą kumulować się w organizmie i wywoływać działania niepożądane?

Farmaceuta: Tak niektóre antybiotyki w wyniku długotrwałej terapii mogą się kumulować np. we włosach, paznokciach, złuszczającej się skórze, kościach, zębach itd. Efekt ten jest minimalny i zwykle nie ma poważnego znaczenia klinicznego.

9. Czy bakteriofagi mogą być w jakiś sposób niebezpieczne dla człowieka? Czy mogą całkowicie zastąpić antybiotyki?

Mikrobiolog: Mało wiemy jeszcze na temat bakteriofagów, natomiast na pewno wirusy bakterii (bakteriofagi) są gatunkowe, a więc każdy bakteriofag ma swojego gospodarza.

10. Czy zasadne jest wykonanie „profilaktycznego” badania mikrobiologicznego u dziecka, które nie wykazuje objawów chorobowych? Leczymy wynik, czy pacjenta?

Mikrobiolog: Nie wolno stosować antybiotyków bez wskazań lekarza. Tutaj można byłoby powtórzyć całą odpowiedź z pytania  nr 1.

Farmaceuta: Wyników nie leczymy. Leczymy tylko objawy.

11. Czy istnieje możliwość syntezy nowych grup antybiotyków, wobec których bakterie jeszcze nie zdążyły wytworzyć oporności?

Mikrobiolog: Oczywiście, antybiotyki co jakiś czas powstają – są odkrywane, syntetyzowane, itp. Ale niestety ostanie odkrycie dużych znaczących grup antybiotyków to początek/połowa lat 80-tych ubiegłego wieku.

Farmaceuta: Ostatnio udało się wprowadzić do lecznictwa starą, bardzo skuteczną grupę antybiotyków, u których w celu przeciwdziałania oporności i rozkładowi cząsteczki antybiotyku stosuje się specjalne przenośniki. Powstały także antybiotyki innowacyjne, do zakażeń Gram dodatnimi szczepami, zawierające w swojej budowie kwasy tłuszczowe i mogące oddziaływać na kanały jonowe bakterii. Jednak w stosunku do niektórych prątków i niektórych pałeczek Gram ujemnych niefermentujących nie ma obecnie nawet w fazie II A żadnych opcjonalnych leków.

12. Jaka jest opinia na temat przeszczepiania flory kałowej osobom ze zniszczonym mikrobiomem jelitowym? Takie praktyki stosowane są w USA i Australii. Czy taka forma „leczenia” ma szanse zostać wprowadzona do powszechnego stosowania?

Mikrobiolog: W Polsce istnieją rekomendacje krajowego specjalisty ds. mikrobiologii o możliwości stosowania przeszczepień kału w sytuacji mnogich nawracających zakażeń układu pokarmowego o etiologii Clostridioides difficile. To tylko takie wskazanie. Należy jeszcze podkreślić, że nie jest już opcja eksperymentalna, ale z drugiej strony jest to w dalszym ciągu leczenie alternatywne. Dostępna jest literatura na ten temat.

Farmaceuta: Transfery  mikrobioty pochodzące od zdrowych dawców są uznaną metodą leczenia ciężkiego nieodpowiadającego na terapię antybiotykową zakażenia Clostridioides difficile.

13. Co można zrobić, żeby leczenie celowe nie było fikcją? Żeby lekarze nie przepisywali antybiotyków o „szerokim spektrum działania”?

Mikrobiolog: Edukacja, szkolenia, przypominanie, ale i oddolna presja pacjentów, zawsze pytać, pytać, pytać!

14. Jakie są perspektywy unikania wzrostu oporności bakterii w przyszłości? Jakie są szanse leczenia chorób bakteryjnych przy użyciu innych bakterii, wirusów, itp.?

Mikrobiolog: Podstawą ograniczania występowania lekooporności jest kontrola występowania zakażeń. Brak zakażeń = brak konieczności ich leczenia, zatem najważniejsza jest profilaktyka, w tym szczepienia.

Farmaceuta: Ograniczenie konsumpcji antybiotyków do niezbędnego minimum w szpitalu i poza szpitalem, wspieranie biologii molekularnej i mikrobiologii, kontrola epidemiologiczna, konieczność i świadomość  izolacji chorych pacjentów.

 

15. Dlaczego jak dotąd nie ma szczepionki na próchnicę?

Mikrobiolog: W rozwoju próchnicy bierze udział cała liczna grupa drobnoustrojów, komensali jamy ustnej - od laseczek kwasu mlekowego do paciorkowców. Nie ma jeszcze na świecie dostępnego preparatu tego typu. W literaturze są ślady dyskusji na ten temat – ale to cały czas kwestia przyszłości.

 

16. Jakie skutki może mieć stosowanie przeterminowanych antybiotyków?

Farmaceuta: Żadnych przeterminowanych leków w ogóle nie należy przyjmować. Przyjęcie takich leków, a w tym przypadku antybiotyków, wiąże się z bardzo dużym ryzykiem wystąpienia reakcji, które mogą pojawić się u pacjenta i mogą być one bardzo poważne. Wśród nich należy wymienić uszkodzenia szpiku lub silne reakcje skórne. Wszystko zależy od tego, jaki będzie to antybiotyk, jak długo jest przechowywany i czy był przechowywany w prawidłowych warunkach. Reakcje, którym ulegają leki przechowywane w nieprawidłowych warunkach są często nieprzewidziane, tak samo jak reakcja organizmu na taki przyjęty lek.

 

17. Z jakim mechanizmem oporności mają obecnie największy problem krakowskie szpitale?

Mikrobiolog: Każdy ze szpitali ma własną, po części odrębną od innych sytuację epidemiologiczną. W zakresie mikrobiologii zakażeń, jest to zależne od typu sprawowanej opieki, typu populacji pacjentów, poziomu i efektywności sprawowanej kontroli nad zakażeniami, higieny rąk, itp. Żaden ze szpitali nie publikuje na bieżąco swoich danych, kilka szpitali z Małopolski na tyle świadomie podchodzi do prowadzenia nadzoru nad zakażeniami, że wyniki swoich prac publikują, np. w postaci prac naukowych, ale krakowskie szpitale rzadko podejmują takie aktywności.

 

18. Czy białka antymikrobowe mają szansę zastąpić w przyszłości którąś grupę antybiotyków?

Mikrobiolog: Ludzki organizm wyposażony jest w szereg (być może powyżej 24) peptydów antybakteryjnych, które są elementem odporności – a ponieważ antybiotykoterapia jest konieczna w momencie, kiedy nasz organizm nie radzi sobie z zakażeniami, więc temat „peptydów antybakteryjnych” nie jest zamiast antybiotyków, tylko obok. Istnieją szczepy bakteryjne, których zjadliwość jest tak wysoka, że naturalne mechanizmy obronne mogą nie dać sobie rady.

Farmaceuta: Prawdopodobnie kiedyś tak, ale trudno na to pytanie odpowiedzieć, ponieważ ta grupa związków nie jest jeszcze nawet w II fazie badań klinicznych i niewiele wiemy o jej działu bezpośrednio na większą grupę ludzi. Wiemy, że posiadają aktywność, ale to za mało, by mogły zostać wprowadzone do lecznictwa.

 

19. Czy długoterminowe zażywanie antybiotyków bez stosowania probiotyku może skutkować grzybicą?

Mikrobiolog: Każde zażywanie leków może skutkować działaniami niepożądanymi. Jednymi z nich jest dysbioza, czyli zakażenie o etiologii grzybiczej po leczeniu antybiotykiem. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że to zakażenie może dotyczyć np. dolnego odcinka układu rodnego, czyli kandydozy pochwy – w takiej sytuacji probiotyk przyjmowany doustnie jako suplement diety nie pomoże, ponieważ zawiera on inne drobnoustroje niż te, charakterystyczne dla dolnego odcinka układu rodnego. Na szczęście niektóre szczepy probiotyczne z preparatów doustnych mają zdolność do kolonizacji przedsionka pochwy, przechodząc z rezerwuaru jelitowego również po podaniu doustnym.

 

20. Probiotyki dostępne w aptekach różnią się ilością szczepów bakterii. Jakie znaczenie ma to, czy probiotyk zawiera 4 czy 10 szczepów?

Bromatolog: Jak wykazały badania, nie wszystkie szczepy zawarte w jednym preparacie zawsze zachowują zdolność namnażania się, zdarza się tak, że np. z siedmiu zawartych w preparacie wzrastają dwa lub trzy. Taka praktyka stosowana jest przez producentów, ponieważ zwiększa się w ten sposób szansę na to, że jakiś szczep wykaże zdolność do adhezji w jelicie i przetrwa niekorzystne środowisko żołądka (niskie pH). Najlepiej wybrać preparaty probiotyczne zarejestrowane jako lek, a nie jako suplement diety. Ponadto, powinno się stosować preparaty z probiotykami, wytwarzane przez różnych producentów, a nie suplementować się tylko jednym preparatem.

 

21. Jakich leków nie należy stosować razem z antybiotykami?

Farmaceuta: Bardzo dużo jest takich leków. Są nawet antybiotyki, które nie powinny być razem przyjmowane. Mogą być to np. leki stosowane w niektórych chorobach sercowo naczyniowych, leki immunosupresyjne, istnieją nawet niektóre suplementy które wpływają na nieprawidłowe wchłanianie antybiotyków z przewodu pokarmowego.

 

22. Na spotkaniu powiedziane zostało, że probiotyki należy zażywać ok. 4 godziny po przyjęciu antybiotyku. Obecnie reklamowane są probiotyki, które można stosować razem z antybiotykami. Czy to ma sens?

Bromatolog: Te reklamowane probiotyki, które mogą być stosowane jednocześnie z antybiotykiem, to liofilizowane drożdżaki, a nie bakterie probiotyczne. Antybiotyk działa na nie w odmienny sposób. Należy też zawsze rozważyć wpływ stosowanego antybiotyku na konkretne szczepy bakteryjne, ale dla bezpieczeństwa powinniśmy zachować odstęp czasowy, aby „nie narażać” korzystnych dla naszego organizmu bakterii na hamujący wpływ wysokiego stężenia (terapeutycznego) antybiotyku.

 

23. Czy poza wykonywaniem odpowiednich badań, szczepieniami ochronnymi, stosowaniem się do porad lekarskich jest coś, co każdy z nas może robić, aby zapobiegać zwiększaniu się oporności bakterii?

Mikrobiolog: Duża doza zdrowego rozsądku i bycie dobrym dla siebie – utrzymywanie organizmu w optymalnym dobrostanie oraz unikanie osób chorych na choroby zakaźne, również tzw. „przeziębienia”.

Farmaceuta: Tak. Zawsze radzić się lekarzy i mikrobiologów, dążyć jeśli tylko można  do terapii celowanej, krytycznie podchodzić do wyników, szczególnie jeśli nie korelują z objawami. Oddawać antybiotyki farmaceutom. Antybiotyk to powinna być zawsze ostateczna ostateczność. Podczas antybiotykoterapii stosujemy maksymalnie tolerowalne ale BEZPIECZNE dawki, leczymy szybko ale krótko!